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《临汾政务信息》2017增刊100

2017-12-26 浏览:
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    临汾市贯彻落实《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》推进城乡居民医保制度整合工作进展情况及存在问题
   

    为贯彻落实好《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔2016〕57号),临汾市全力推进城乡居民医保制度整合,现将相关情况汇报如下:
     一、工作进展和成效
   (一)人员机构整合工作圆满完成
    为稳妥有序地推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作,2016年,临汾市成立了城乡居民医保制度整合工作协调小组,下发了《关于推进临汾市新型农村合作医疗机构整体移交人力资源社会保障部门工作的通知》(临移协办发明电〔2016〕1号),严格按照“先划转移交、后审计整合”的工作要求,全市17个县(市、区)和市本级新型农村合作医疗机构于2016年11月15日前全部整体移交到人力资源与社会保障部门,并通过编办下发文件明确了管理体制归属,人员和机构整合工作全部完成。
   (二)基金移交审计工作顺利完成,基金运行平稳
    2017年3月,临汾市人社局与市财政局联合下发了《关于做好新型农村合作医疗保险基金移交工作的通知》(临人社发〔2017〕18号),建立了市级城乡居民医保财政专户,撤销县级新农合基金财政专户,共移交上划新农合基金9.7亿元,顺利完成了新农合基金移交工作。
    临汾市、县两级审计机关派出审计组,对全市新农合机构整体移交人社部门情况进行了审计,并延伸调查了2个大病保险公司、10个定点医疗机构。审计结果表明:临汾市新型农村合作医疗工作稳步推进,财务处理基本规范、会计核算基本真实、合法,内控制度基本健全,合作医疗各项政策的执行,对参合人员充分享受合作医疗保障方面发挥了积极作用,参合人员应享有的基本合作医疗权益基本得到了保障。基金移交、审计工作已圆满完成。
    目前,临汾市基金收支运行平稳,2017年1月—11月,我市城乡居民个人缴费为19254.32万元,财政补助149482.24万元,民政救助款520.44万元,利息为1535.17万元,合计为170792.17万元。2017年1月—11月,我市城乡居民基本医疗支出136591.92万元,大病医疗支出12827.51万元,合计为149419.43万元。
   (三)建立城乡居民基本医保制度,实现城乡居民基本医保“六统一”
    组织召开了2次由医疗机构代表、各县医保中心代表共十余人参与的专题研讨会,草拟了《临汾市城乡居民基本医疗保险制度实施方案(讨论稿)》,并征求了市级财政、民政、卫计、发改等8个部门的意见。 经过省人社厅审批,6月份,我们出台了《临汾市城乡居民基本医疗保险制度实施方案》,对整合后的参保范围和对象、缴费标准和财政补助、基本医疗保险待遇、基金管理、经办服务管理和信息系统管理等都作出了详细的规定,执行统一的城乡居民参保缴费标准,享受统一的报销政策,惠及我市338万城乡参保人员,全面实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。同时,启用新的城乡居民医保信息系统,将城乡居民参保人员名单和建档立卡贫困人员名单录入新系统,将全市4275家定点协议医药机构全部纳入基本医疗保险定点管理范围。
    我市从2017年9月1日起,开展2018年城乡居民基本医保筹资工作,城乡居民个人缴费不再区分成年人和未成年人,执行统一的城乡参保缴费标准,每人每年180元。截至11月底,全市城乡居民共接收1551028人,收缴27918.5万元。
   (四)限时将城乡居民纳入跨省异地就医直接结算系统,推进异地就医即时结算工作
    2017年6月19日,临汾市成功接入国家跨省异地结算平台。7月26日,在北京首都医科大学附属妇产医院顺利完成了我市首例城镇职工跨省异地就医即时结算工作。根据人社部8月14日“限时完成城乡居民纳入跨省异地就医直接结算系统视频会议”精神,按照省人社办函〔2017〕447号文件要求,结合我市跨省异地就医直接结算系统工作进展情况,市人社局出台了限时将城乡居民纳入跨省异地就医直接结算系统的工作方案,参保地医保经办机构可以通过在人社系统中“走一个、登一个、接一个”的方式,将原新农合参保人员纳入跨省异地就医直接结算系统,按城乡居民人员待遇执行,全面完成跨省异地就医直接结算工作。
    截止现在,共在跨省异地就医平台就诊1225人次、结算1050人次(其中城镇职工790人次、城乡居民260人次)、备案4589条,在北京、天津、河北、内蒙、辽宁、吉林、上海、江苏、浙江、安徽、江西、山东、河南、湖南、广东、海南、重庆、四川、云南、陕西、宁夏等21个省有就诊病例。
    二、存在的困难及建议
    在整合推进过程中存在的问题与困难主要表现在信息系统整合困难。
    整合前,原城镇居民基本医疗保险与原新农合使用的系统是两套不同的系统,按照国家和省政府关于整合工作的要求,要实现信息系统的统一,整合后的城乡居民基本医疗保险使用统一的城乡居民基本医疗保险系统。目前,由于原新农合系统开发商不积极配合整合工作,导致新农合历史数据不能及时导入,给城乡居民基本医疗保险工作带来一系列问题。
    一是普通门诊无法结算。2017年的农村居民参保信息无法识别,不能判定是否参保;大额门诊慢性病认定情况无法确定,疾病病种无法获取,先前已经报销的单据信息不能衔接,慢病封顶额不能判定;住院报销不能持续进行。二是医保目录无法执行,单靠人工查找目录再进行审核费时费力,结果还不准确。三是没有前后数据衔接,住院封顶线、起付线等限制性政策无法落实,患者需自行垫付资金出院,再回医保中心报销,将给参保患者带来诸多不便。四是168239名农村建档立卡贫困人口待遇不能落实到位。五是12月份的业务工作如靠市医保中心手工统计计算,将需翻阅大量基础报销档案,确定参保患者的起付线、封顶线等相关信息再进行报销,有可能会造成结果不准确或错误,风险太大,责任很重。虽然我市人社部门采取了一系列必要措施尽可能地为群众提供服务,确保群众利益不受影响,但还是给工作带来了一定的困难。
    建议能从国家层面进一步细化政策,出台文件明确相关单位尤其是软件公司的责任与义务,给系统的整合提供有力的政策支持,使城乡居民基本医疗保险工作在整合期平稳过渡,确保群众利益不受影响。(市人社局)

    责任编辑:刘小伟   王雅娴

  

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